{"ObjectType":101,"Sequence":704,"PreHash":"43328BAD80F4B22736C0FA23811B72E0","Content":"\r\n\r\n# 医生的996与病人的ICU\r\n\r\n原创 潮思 [ 新潮沉思录 ](javascript:void\\(0\\);)\r\n\r\n__ _ _ _ _\r\n\r\n\r\n\r\n** 文 | 邓铂鋆 **\r\n\r\n \r\n\r\n \r\n\r\n大家好，沉思录今天恢复更新，首先麻烦大家一下，将沉思录加入 **星标公众号**\r\n以方便更及时的看到我们的更新。方法是点击我们公众号头像进入页面之后点击右上角的三点标志，再点击加入星标的选项就可以了，感谢大家的支持！\r\n\r\n \r\n\r\n▽\r\n\r\n \r\n\r\n4月23日，一个名为“吴昌奇”的个人公众号发布一则《顺德第一人民医院或许欠顺德人民一个交代》文章，曝广东一医院3新生儿疑似院内感染病原微生物致死。涉事医院对医院感染一事不置可否，目前，中央、省、市、区健康部门已介入调查。2019年4月26日，笔者获悉，涉事的顺德第一人民医院在新生儿死亡事件中存在重大责任。尽管患儿家属关于“交叉感染”的猜疑尚在查证之中，但是一些迹象已经揭示了这家医院存在种种风险隐患。 \r\n\r\n \r\n\r\n \r\n\r\n** 何为医院感染？ **\r\n\r\n \r\n\r\n住院病人在医院内获得的感染为医院感染。医院感染包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。\r\n\r\n \r\n\r\n当一家医院或医院中的某科室，短期内发生3例以上病人患有同种同源感染病的现象，被称为医院感染爆发，也就是大家常说的“交叉感染”。在医院感染尚未确诊的情况下，同一家医院或某一科室的病人中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象，被称为疑似医院感染爆发。\r\n\r\n \r\n\r\n\r\n\r\n \r\n\r\n新闻中，不幸去世的新生儿据称患有“败血症”和“肠道病毒感染”。新生儿监护病房实施封闭式管理，患儿仅能接触到医护人员。那么，致病的微生物一定是在住院期间感染的么？几个孩子之间是否存在交叉感染？尽管有种种不祥的传言，但是目前真相尚不得而知。我们以新生儿肺炎、新生儿败血症的主要肇事者——肺炎克雷伯菌为例：\r\n\r\n \r\n\r\n这种病菌可在正常人的呼吸道、肠道检出，健康人可以携带这种病菌不发病。然而，病菌同样可以通过胎盘进入胎儿，亦飘扬在给人感观洁净的空气当中，吸入新生儿稚嫩的呼吸道，导致抵抗力低下的婴儿患病。在产前、分娩、产后，新生儿都有可能接触并感染这种病菌，从“娘胎”里就带上了病根。\r\n\r\n \r\n\r\n \r\n\r\n** 新生儿科，医院感染高危区 **\r\n\r\n \r\n\r\n新生儿监护室（NICU）收治的新生儿医院感染的高危人群。因为新生儿尤其是早产儿，免疫系统发育不成熟，容易出现各种病原体的感染。新生儿往往住院时间较长，有的早产儿甚至要在医院治疗到矫正胎龄足月。患儿治疗期间需要所受有创操作，包括静脉置管等感染隐患，加剧了新生儿出现医院感染的风险。为此，新生儿科的院感要求是一家医院当中最严格的。\r\n\r\n \r\n\r\n在新生儿科，病房里安装层流空气净化装置，确保空气中的细菌群落保持在一个较低水平。新生儿科日常谢绝探视，避免外人将病原微生物带入。工作人员进出新生儿科病房也有严格的消毒卫生措施，包括定期换洗隔离衣，严格洗手消毒确保手卫生；定期消毒医疗设备和地面等。\r\n\r\n \r\n\r\n\r\n\r\n \r\n\r\n新生儿科医护人员每接触一名患儿前后，都要按照规范步骤洗手或用皮肤消毒液消毒双手，注射、抽吸药物等操作必须严格贯彻无菌操作规范。杜绝重复使用一次性耗材，注射、采血、穿刺等有创操作医疗器具，必须“一人一针一管一用”。医护双方共建医院感染预警体系，及时汇报疑似病例等等。\r\n\r\n \r\n\r\n尽管在措施上严防死守，然而事在人为，近年来国内外均有知名医院新生儿科规章执行不严、出现医院感染致大量患儿死亡的事故。\r\n\r\n \r\n\r\n2008年8月底至9月中旬，我国某C9高校（副部级）附属医院的九十余名住院患儿中，有8名连续死亡。经有关部门调查，证实8名患儿是因为医院感染致死。由于医院内部管理懈怠，诊疗规范、操作规范执行不严，导致奶嘴等婴儿共用物品消毒不严，成为了病菌的传染源。\r\n\r\n \r\n\r\n2017年12月，韩国名校梨花女子大学附属医院新生儿科接连4名患儿因为医院感染去世。原因是医院为了节约成本，要求几名患儿合用一瓶注射药物（按照每人独自使用一瓶报账）。开启的药瓶受到细菌感染，导致患儿病情加重，最终不治。\r\n\r\n \r\n\r\n \r\n\r\n** 医疗超载的安全风险 **\r\n\r\n \r\n\r\n2008年我国出现新生儿科院内感染事故之后，笔者对我国新生儿科院感防治现状产生了兴趣。在和一家医院的新生儿科的接触中，笔者得知，因为业务繁忙，曾经一名护士负责十名患儿的新生儿科夜班岗位，当时一名夜班护士要负责接近二十名患儿。\r\n\r\n \r\n\r\n新生儿科很多患儿是生命垂危的重病人，一个夜班需要抢救的患儿此起彼伏，医护人员工作非常劳累，但是还要强打精神履行规范操作。科室负责人向医院要求增派人手，因为种种原因暂时无果。\r\n\r\n \r\n\r\n这时，笔者认识到，我们长期以来强调并给予道德褒扬，要求医务人员尽量克服人手不足的局限，调动主观能动性在资源不足的情况下解决群众的就医需求；新闻上的“最美医生”简直是自虐比赛，“996”根本小菜一碟。你吃住在医院，他带病给病人看病累倒在手术台上，我放弃应有的家庭生活全身心扑在工作上。在医务人员“无私奉献、不计个人得失”的道德光环下，实际隐藏着巨大的安全隐患。人不是机器，过劳就会出错。\r\n\r\n \r\n\r\n我们成天歌颂我们的医务人员相对外国同行可以“以一当十”，实质上是歌颂医疗资源相对群众需求的严重不足与医疗事业的发展不均衡。医院管理层对医疗一线的过劳经常视若无睹甚至是用道德大棒推波助澜。一方面是编制限制让管理层不得已为之，另一方面是“多一个人就多一张嘴”，人员缺编可以提高人均劳动报酬，让医务人员待遇在账面上显得体面。公立医院管理层对临床一线的工作压力没有直接体验，但是他们的绩效收入往往跟职工的人均绩效挂钩。\r\n\r\n \r\n\r\n正当顺德区人民医院的医院感染疑云密布之时，社交网络上出现了一些医务人员的诉苦，令笔者触目惊心：\r\n\r\n \r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n \r\n\r\n看罢，笔者不由想起一位医生的话：\r\n\r\n \r\n\r\n我平常劝病人戒酒的时候总是说，你今天说小酌怡情，明天说应酬需要，等你发现身体出现严重问题的时候，你已经走出去的太远了。但是当我今天想“病人转院路上会有危险，不如我们多加一张床位收治”，明天想“这样病情的病人住在走廊里已经习以为常，多收一个没问题”。等到病人真的在没有抢救条件的走廊加床上发生意外，没有足够人手抢救，没有呼吸机等抢救设备，甚至连氧气都接不上，病人只能痛苦的去世，我也走出去的太远了。\r\n\r\n \r\n\r\n虽然我过去因陋就简收治了许多病人，但是只要有一个病人因为我的过失去世，我在自己的良心里，在旁人的眼中，就都完蛋了。病人喜欢喝酒，那是因为酒精可以兴奋神经，这是心理学上的正强化。意思是说喝酒的快感会鼓励病人今后继续喝酒，寻求更多的愉快刺激。我们多拉快跑，是因为心理学上的负强化。对病人的苦痛袖手旁观的精神负担让我们必须避免这样做，然而这却给自己套上更深重的枷锁。\r\n\r\n \r\n\r\n \r\n\r\n** 顺德医疗大跃进的隐忧 **\r\n\r\n \r\n\r\n一位自称顺德当地医务人员的网友的发言更是让人辗转难安。这位顺德产科医生说，顺德第一人民医院和妇幼保健院不堪重负。病人激增的同时，医院管理考核要求控制成本。医护人员原本使用消毒剂冲洗病人外阴，现在改用棉棒蘸消毒剂擦拭。虽然这种消毒方式在技术上可行，但是，就像淋浴可以清洁身体，温水打湿毛巾擦拭也可以清洁身体那样，清洁的程度大不相同。看到这则发言，笔者登陆了顺德的有关网站，发现了一组令人寻味的数据。\r\n\r\n \r\n\r\n2010年，顺德区新生儿出生人数13475人。2014年，这一数字增至15109人。2015年，17435人。2016年，18898人。2017年，33205人。2018年，26183人。由于大量青壮年人口涌入珠三角及开放二胎，顺德每年的新生儿出生人数迅速膨胀，近十年间涨了一倍，给当地医疗机构带来巨大的接诊压力。顺德第一人民医院接生量接近当地三分之一，2017年全年分娩一万胎以上，超过了许多省级医院的接生数量。产科的下游科室小儿内科也“水涨船高”，顺德第一人民医院小儿内科2017年全年门诊量36万人次，同样超过了许多省级医院。\r\n\r\n \r\n\r\n\r\n\r\n \r\n\r\n为了应对就诊压力，2018年1月，顺德第一人民医院迁入新院区，开放病床规模从此前的1600张增至2100张。然而，根据医院网站公布的数据，2017年医院员工人数2407人，2018年医院员工2625人。换句话说，医院的接诊能量在2018年跃升了3成，但是员工人数仅增长了一成左右。其中，医院在编人数从2016年的646人增长至2017年的1879人。入职排队等编制的往往是新员工，这说明医院的人才队伍相对年轻，一些医务人员的经验或许并不丰富。\r\n\r\n \r\n\r\n具体到新生儿科，根据医院文件《（顺一医[2016]02号）关于调整临床科室编制床位数的通知》，2016年顺德第一人民医院新生儿科编制床位30张。医院新生儿科目前的科室介绍宣称，医院新生儿科现已开放50张床位。我国公立医院的人手配置均按照编制床位进行安排。开放床位远大于编制床位，意味着人手可能存在不足。同时，医院规模的迅速扩张，均提示了人员培训、管理能力存在种种短板和隐患。\r\n\r\n \r\n\r\n \r\n\r\n** 尾声 **\r\n\r\n \r\n\r\n新生儿科在医院系统内属于业务素质比较高的团队。根据医院网站的介绍，顺德第一人民医院新生儿科组建于1990年，在我国新生儿医学专业属于“老资历”，历史上曾经拥有许多疑难危重抢救成功实例。这样的团队无法保证基本的操作规范，可以说是匪夷所思。但愿顺德第一人民医院的事故不是医疗系统不堪重负的缩影：过劳，医疗质量下降、院内感染失控、医护疲劳作战，儿科成为第一个倒下的薄弱环节。\r\n\r\n \r\n\r\n在顺德第一人民医院事故的讨论贴中，很多跟涉事医院无关的业内人士不惜自曝家丑，揭露医疗体系超负荷运转危害临床安全。他们不是为了甩锅逃避责任，而是指出系统性问题。系统性问题不解决，此类事件按下葫芦起来瓢。不要等到问题爆发再尝试解决。\r\n\r\n \r\n\r\n \r\n\r\n**近期文章导读：**\r\n\r\n[ 历史仍未终结，帝国已近黄昏\r\n](http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg5NjE3MzI5NQ==&mid=2247487716&idx=1&sn=96effdb476ec80fcd0c9ae50e9bfd671&chksm=c0044564f773cc7248f4d6393ac99c15f44a2d632c12a53f72edd4361f706bc8ce4de93c9f16&scene=21#wechat_redirect)\r\n\r\n[ 鲁大海们的消逝\r\n](http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIzNTU3MDI5Mw==&mid=2247488536&idx=1&sn=1b59529229ac7f8dcfe6b0e70e1355fe&chksm=e8e44102df93c8147455ed0235dff7c1f103a6174455b205e233b7a9c2d65533440cf546cbe9&scene=21#wechat_redirect)\r\n\r\n[ 阿桑奇陨落，赛博乌托邦崩解\r\n](http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIzNTU3MDI5Mw==&mid=2247488531&idx=1&sn=a8a1e5aa145db993e15122072cd3fa99&chksm=e8e44109df93c81fcd3362c68afad9209bddf9169cca7be81d6bf4f8a0afb79823655aaa3726&scene=21#wechat_redirect)\r\n\r\n \r\n\r\n\r\n\r\n预览时标签不可点\r\n\r\n微信扫一扫 \r\n关注该公众号\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n****\r\n\r\n\r\n\r\n****\r\n\r\n\r\n\r\n× 分析\r\n\r\n 收藏\r\n\r\n","Timestamp":1556380800000,"PublicKey":"0319773E4E75194DE9810E624C4B2B57BD976F8E62CF12ACC85909BABF216A6406","Signature":"3045022100AD32B3BA28DAD548F2AB7D26D5272EFA900FDA41A2375BDC2BA97A6B9300F7E20220210E43AA7C365A86FD1E9ADBA48788D462521D46672166CC9AC28EE4894893E4"}