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@2020-06-14 16:00:00
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@2020-06-14 16:00:00
# 美国医疗系统“病”得很厉害
原创 郑渝川hiecy [ 底线思维 ](javascript:void\(0\);)
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美国资深媒体人伊丽莎白·罗森塔尔曾供职于《纽约时报》22年，现为专门从事医疗保健及保健政策独立报道的“恺撒保健新闻”网站的主编。她拥有哈佛医学院的内科学医学博士学位。
伊丽莎白·罗森塔尔所著的《美国病》一书，如果放在其他时间来读，可以帮助读者了解为什么美国GDP五分之一的钱（每年逾三万亿美元）花在了医疗保健之上，这笔钱相当于法国的全部经济总量，却换来的是发达国家中最糟糕的医保效果。这本书指出，美国的一家顶尖教学医院收费1000美元的检查，在新泽西州的一些小型社区医院却要花费7000美元，但同样的检查在德国和日本来做，却只要100美元（通常而言，德日的医疗检查水平要优于美国）。
《美国病》这本书说明的是，美国的医保、医疗制度，堪称价格高、效率低、公平度差的结合体。也就是说，在美国，医保、医疗制度“病”得最最厉害。
而在2020年新冠肺炎疫情在美国肆虐的背景下，阅读《美国病》这本书，读者就会非常清楚的明了，为什么包括纽约在内，美国许多州和城市抗击疫情的成效非常有限。
** 看病贵，为什么？ **
《美国病》是批判性的。我们不妨首先从相对平衡看待医疗制度、医保制度的另一本书，对于美国看病贵、看病难问题的解读。美国斯坦福大学医学教授、美国国家经济研究局研究员、斯坦福经济研究院高级研究员杰伊·巴塔查里亚等人所著的《健康经济学》（中文版由广西师范大学出版社2019年引进出版）也指出，在发达国家中的英国、瑞典和加拿大，政府承担绝大部分医疗支出，但排队时间较长；而以私营医院为基础的美国医疗模式为例，医疗支出仍过半由政府支出。
看病贵有其客观因素。《健康经济学》书中认为，药物、医疗设备快速迭代创新导致的成本分摊，越来越多更高效率、更少创伤和做服用的医疗技术如腹腔镜手术、他汀类药物、心导管插入术等。而更多的保险（包括政府主持的医保，商业保险等）的采用，也诱发了相应的道德风险，使得医生、患者确实都有动力采用过度治疗，即使用不必要的新技术、高阶次技术治疗低阶次疾病。
另外，因为医疗技术的进步，使得过去许多会造成患者死亡的疾病变成了仍然无法彻底治愈，却能让患者长期存活的慢性病，相应的后续治疗和护理费用就变得十分突出。
《健康经济学》书中直言不讳，在世界范围内，不存在所谓的最优卫生政策——这一点大大不同于那些宣称美国医疗模式是全球最强，并以美国模式为中国医改模板的论调。《健康经济学》书中说，理想的、最优的卫生政策包含三项目标：医疗效率高，医疗服务可以几乎不花患者的钱，每个人都能得到充足的医疗服务——具体实践中，至少目前，没有一个国家和地区能同时很好的满足上述三项目标。
分别将上述三项目标中的一项列为最优先目标，就产生了三种典型的医疗卫生模式：贝弗里奇模式、俾斯麦模式和美国模式。贝弗里奇模式以威廉·贝弗里奇命名，主要在英国、加拿大、瑞典、澳大利亚等国施行，包括三大特征：所有国民自动获得政府提供的保险，付款人仅为政府一方；政府运营医院和诊所，医护人员均为政府雇员；看病免费，牙科、眼科等少数特殊服务项目除外。贝弗里奇模式的显著特性就是公平性，但由此产生的最突出问题就是排队，病人的中位数排队等待时间超过了五个月。
俾斯麦模式以当代德国首任首相俾斯麦命名，因为俾斯麦是全民疾病保险的开创人。俾斯麦模式在德国、日本、法国、瑞士、荷兰等国存在，重要特征是全部人口都有医疗保险，包括雇主发起的医保计划在名义上是私有的，也要受政府监管；医保资金来源于税收，而非参保者缴纳的保险费（这意味着人口中的健康者在补贴不健康者）；医院大多私营，但医疗服务价格由医院管理者、医生与政府协商制定。
美国模式的独特性在于，面向多数人的私人医疗保险，和仅仅面向老年人和赤贫人群的政府补贴医疗保险的组合；美国不对医疗服务实施价格管制。美国公民因此支付的医疗服务价格，大大高于其他发达国家以及部分新兴市场国家，但排队等候时间更短。
** 药品和器械：基于贪婪的花招百出 **
言归正传。《美国病》一书让人对于美国医疗、医保制度的混乱状况大开眼界。
专利药即将过期前的几个月，制药公司之间会发生“巧妙”的关联交易：专利持有企业会将即将过期的专利药卖给另一家公司，新的所有权人会对药品进行细微改动后重新申请专利推出。具有讽刺意味的是，美国某些药企的吃相过于难看，推出的所谓改良版、加强版的药品（用来治疗慢性肠道疾病的药品“美沙拉嗪”），会因为加裹了“厚厚的胶衣，不但很难吞咽，甚至因为保护良好，有时竟然原封不动地被派出体外”。有些患者拨开改良版药品的胶衣，发现里边其实就是原有药品，更贵的售价、全新的名称、更长的专利保护，都只是建立在一层胶衣之上。
2013年在美国佛罗里达州的“美沙拉嗪”专利药，每月用量的售价800美元，从加拿大“非法”流入美国的仿制药价格则只要每月55美元（印度制造）。其实同样的药物，在英国如果由私人持处方购买，本来也就只需要每月55美元，要是通过医保支付，则只需要每月12美元。
2014年1月以前，美国罹患睡眠障碍的盲人所服用的某种特效药，百片装的售价仅为6美元。而在美国某药企推出改良版、成分一致的特效药后，售价定价为每剂267美元，或每月8000美元，或每年9.6万美元。《美国病》书中揭露指出，该药企对新版特效药的广告宣传，还存在严重夸大等问题。当然，该药企这样做的目的，其实是将药品的目标对象从患有睡眠障碍的盲人，调整为那些频繁飞行出差而导致生物钟紊乱而无法入睡的商务人士。
《美国病》书中列举了美国药企的赚钱秘笈：
——制药公司之间起诉，实则相互勾连，变相延长专利期；
——通过起诉仿制药厂商，延缓仿制药上市，延长已失效专利的药品的高价收益期；
——将处方药调整为非处方药来排挤仿制药。非处方药不得使用医保，为此必须大幅降价，以严重打击仿制药厂商。等到仿制药厂商退出市场，再修改配方重新做成处方药，保持高昂定价；
——将很可能面临仿制药厂商竞争的处方药，制作为喷剂、洗剂、乳膏，因为这些形式的药品的配方较难以复制；
——开发复方药。
书作者还指出，美国的药企和保险公司都有动力提高药价。因为通过赞助医疗机构和医生，保险公司让许多在保患者必须支付门槛费之外的许多费用，而这事实上意味着免予赔付。另外，美国的药品福利管理公司被雇主单位和保健公司雇佣为中间人，就购买药品与药企谈判，这种法律赋予的事实垄断地位使之也有动力选择最能增进利润的药品，并谢绝疗效过关的仿制药、廉价药。
但如果与医疗器械行业相比，美国的药品行业简直可谓“白莲花”。书中称，“（美国的）医疗器械制造商是一个密不透风的寡头，对产品分销几乎具有绝对掌控权。……（如）髋关节植入物几乎全由史赛克、捷迈邦美、辛迪思和施乐辉等公司生产”，“（这些企业）设计出一套套新的财务模式和财务方法，成功地躲开了深度审查”。以至于包括美国的监管部门、消费者都无从知道如心脏导管等医疗器械的真实价格、真实成本。
美国的医疗器械制造商不仅斥巨资投入到对美国国会和监管部门的游说，而且还积极赞助医疗机构，以至于医生对于需要使用医疗器械的患者往往开出的是选用最贵（却未必匹配）的器械。因此造成的大量医疗灾难事故，患者很难合理维权。
有意思的是，美国各地的救护车也从过去的免费式服务，在2000年后转向了收费服务，最终演化为由资本主导的两家公司把持的赚钱生意。养老等医疗护理、健康服务业务，近年来也成为资本觊觎的热门业务。
** 健康保险和医院：从慈善到生意的蜕变 **
在美国，健康报销最初是慈善性宗教团体推出的服务。在20世纪30年代，就有三百万人与名为“蓝十字计划”的协议签约。到了1955年，购买健康保险的美国人超过了60%。“蓝十字计划”至此仍然是非营利机构，具有显著的慈善性质，所有参保者无论年龄多大、疾病多重，费率都相同。
20世纪50-60年代，商业保险机构开始大举进军医疗保险市场，推出了更具诱惑力的医疗保险，收费更高，但确实保障水平更高。其目的在于逼垮公益性的蓝十字计划，或是让其也变成商业保险。到了20世纪90年代，蓝十字计划终于妥协，因此进入了股市，以筹资弥补亏空。医保公司的经营思路因此发生转变：不再致力于通过谈判来降低医疗服务、医药和器械价格，而是面向最有能力缴纳高额保费的客户提供充足报销的机会，以留住这些高净值客户，比如美国知名高校、华尔街知名投行、美国联邦政府一级的雇员，而对于那些普通客户，则设置很高的免付门槛。
《美国病》书中也叙述了美国的医院行业在20世纪晚期发生的类似转变：从非营利机构转向营利机构，将医生处方、器械检查等职务营收与医生收入挂钩；医生如果许可中低收入医保客户获得个人免付、医保报销的待遇，其自身收入会受到影响。不仅如此，医疗机构获得咨询公司、医保公司的指导，全面调整了医疗服务流程中的价格安排，许多项目的收费变得几近离谱，同样的输血、输液、注射服务，会被划入不同等级，最高可能被收取数百美元甚至数千美元。老老实实遵循新的收费价格安排，为医院、医保机构牟取利润的医生，会获得可观的绩效奖金，否则不仅会因新的薪酬方案而被削减工资收入，而且也难以在考核中过关，难以保住自己的饭碗。
书中以实例列举指出，大型医院施行的手术，越来越多的被转向医生多点执业所开办的治疗中心：这些治疗中心会在手术前，要求病人签署一堆签字的文件，收取相当高昂的费用。道理很简单，医生多点执业开办的治疗中心，像创业企业一样由风投机构注资，必然要追求高额的投资回报。
书作者指出，在美国，经由套路组建的医院集团，“以合并为手段，提供更加无缝而协调的医疗服务”，理论上可以通过联合采购而降低药品和设备价格，但与资本的密切合作、又与医保机构、药企、医疗器械厂商的密切关系使之强化了利润动机。这种情况下，越来越多的医院集团事实上削减了行业内的竞争，变成集体抬价、追求过度治疗和高额收费的实体。
《美国病》
作者：（美）伊丽莎白·罗森塔尔
译者：李雪顺
出版社：上海译文出版社
出版日期：2020年1月
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美国资深媒体人伊丽莎白·罗森塔尔曾供职于《纽约时报》22年，现为专门从事医疗保健及保健政策独立报道的“恺撒保健新闻”网站的主编。她拥有哈佛医学院的内科学医学博士学位。
伊丽莎白·罗森塔尔所著的《美国病》一书，如果放在其他时间来读，可以帮助读者了解为什么美国GDP五分之一的钱（每年逾三万亿美元）花在了医疗保健之上，这笔钱相当于法国的全部经济总量，却换来的是发达国家中最糟糕的医保效果。这本书指出，美国的一家顶尖教学医院收费1000美元的检查，在新泽西州的一些小型社区医院却要花费7000美元，但同样的检查在德国和日本来做，却只要100美元（通常而言，德日的医疗检查水平要优于美国）。
《美国病》这本书说明的是，美国的医保、医疗制度，堪称价格高、效率低、公平度差的结合体。也就是说，在美国，医保、医疗制度“病”得最最厉害。
而在2020年新冠肺炎疫情在美国肆虐的背景下，阅读《美国病》这本书，读者就会非常清楚的明了，为什么包括纽约在内，美国许多州和城市抗击疫情的成效非常有限。
** 看病贵，为什么？ **
《美国病》是批判性的。我们不妨首先从相对平衡看待医疗制度、医保制度的另一本书，对于美国看病贵、看病难问题的解读。美国斯坦福大学医学教授、美国国家经济研究局研究员、斯坦福经济研究院高级研究员杰伊·巴塔查里亚等人所著的《健康经济学》（中文版由广西师范大学出版社2019年引进出版）也指出，在发达国家中的英国、瑞典和加拿大，政府承担绝大部分医疗支出，但排队时间较长；而以私营医院为基础的美国医疗模式为例，医疗支出仍过半由政府支出。
看病贵有其客观因素。《健康经济学》书中认为，药物、医疗设备快速迭代创新导致的成本分摊，越来越多更高效率、更少创伤和做服用的医疗技术如腹腔镜手术、他汀类药物、心导管插入术等。而更多的保险（包括政府主持的医保，商业保险等）的采用，也诱发了相应的道德风险，使得医生、患者确实都有动力采用过度治疗，即使用不必要的新技术、高阶次技术治疗低阶次疾病。
另外，因为医疗技术的进步，使得过去许多会造成患者死亡的疾病变成了仍然无法彻底治愈，却能让患者长期存活的慢性病，相应的后续治疗和护理费用就变得十分突出。
《健康经济学》书中直言不讳，在世界范围内，不存在所谓的最优卫生政策——这一点大大不同于那些宣称美国医疗模式是全球最强，并以美国模式为中国医改模板的论调。《健康经济学》书中说，理想的、最优的卫生政策包含三项目标：医疗效率高，医疗服务可以几乎不花患者的钱，每个人都能得到充足的医疗服务——具体实践中，至少目前，没有一个国家和地区能同时很好的满足上述三项目标。
分别将上述三项目标中的一项列为最优先目标，就产生了三种典型的医疗卫生模式：贝弗里奇模式、俾斯麦模式和美国模式。贝弗里奇模式以威廉·贝弗里奇命名，主要在英国、加拿大、瑞典、澳大利亚等国施行，包括三大特征：所有国民自动获得政府提供的保险，付款人仅为政府一方；政府运营医院和诊所，医护人员均为政府雇员；看病免费，牙科、眼科等少数特殊服务项目除外。贝弗里奇模式的显著特性就是公平性，但由此产生的最突出问题就是排队，病人的中位数排队等待时间超过了五个月。
俾斯麦模式以当代德国首任首相俾斯麦命名，因为俾斯麦是全民疾病保险的开创人。俾斯麦模式在德国、日本、法国、瑞士、荷兰等国存在，重要特征是全部人口都有医疗保险，包括雇主发起的医保计划在名义上是私有的，也要受政府监管；医保资金来源于税收，而非参保者缴纳的保险费（这意味着人口中的健康者在补贴不健康者）；医院大多私营，但医疗服务价格由医院管理者、医生与政府协商制定。
美国模式的独特性在于，面向多数人的私人医疗保险，和仅仅面向老年人和赤贫人群的政府补贴医疗保险的组合；美国不对医疗服务实施价格管制。美国公民因此支付的医疗服务价格，大大高于其他发达国家以及部分新兴市场国家，但排队等候时间更短。
** 药品和器械：基于贪婪的花招百出 **
言归正传。《美国病》一书让人对于美国医疗、医保制度的混乱状况大开眼界。
专利药即将过期前的几个月，制药公司之间会发生“巧妙”的关联交易：专利持有企业会将即将过期的专利药卖给另一家公司，新的所有权人会对药品进行细微改动后重新申请专利推出。具有讽刺意味的是，美国某些药企的吃相过于难看，推出的所谓改良版、加强版的药品（用来治疗慢性肠道疾病的药品“美沙拉嗪”），会因为加裹了“厚厚的胶衣，不但很难吞咽，甚至因为保护良好，有时竟然原封不动地被派出体外”。有些患者拨开改良版药品的胶衣，发现里边其实就是原有药品，更贵的售价、全新的名称、更长的专利保护，都只是建立在一层胶衣之上。
2013年在美国佛罗里达州的“美沙拉嗪”专利药，每月用量的售价800美元，从加拿大“非法”流入美国的仿制药价格则只要每月55美元（印度制造）。其实同样的药物，在英国如果由私人持处方购买，本来也就只需要每月55美元，要是通过医保支付，则只需要每月12美元。
2014年1月以前，美国罹患睡眠障碍的盲人所服用的某种特效药，百片装的售价仅为6美元。而在美国某药企推出改良版、成分一致的特效药后，售价定价为每剂267美元，或每月8000美元，或每年9.6万美元。《美国病》书中揭露指出，该药企对新版特效药的广告宣传，还存在严重夸大等问题。当然，该药企这样做的目的，其实是将药品的目标对象从患有睡眠障碍的盲人，调整为那些频繁飞行出差而导致生物钟紊乱而无法入睡的商务人士。
《美国病》书中列举了美国药企的赚钱秘笈：
——制药公司之间起诉，实则相互勾连，变相延长专利期；
——通过起诉仿制药厂商，延缓仿制药上市，延长已失效专利的药品的高价收益期；
——将处方药调整为非处方药来排挤仿制药。非处方药不得使用医保，为此必须大幅降价，以严重打击仿制药厂商。等到仿制药厂商退出市场，再修改配方重新做成处方药，保持高昂定价；
——将很可能面临仿制药厂商竞争的处方药，制作为喷剂、洗剂、乳膏，因为这些形式的药品的配方较难以复制；
——开发复方药。
书作者还指出，美国的药企和保险公司都有动力提高药价。因为通过赞助医疗机构和医生，保险公司让许多在保患者必须支付门槛费之外的许多费用，而这事实上意味着免予赔付。另外，美国的药品福利管理公司被雇主单位和保健公司雇佣为中间人，就购买药品与药企谈判，这种法律赋予的事实垄断地位使之也有动力选择最能增进利润的药品，并谢绝疗效过关的仿制药、廉价药。
但如果与医疗器械行业相比，美国的药品行业简直可谓“白莲花”。书中称，“（美国的）医疗器械制造商是一个密不透风的寡头，对产品分销几乎具有绝对掌控权。……（如）髋关节植入物几乎全由史赛克、捷迈邦美、辛迪思和施乐辉等公司生产”，“（这些企业）设计出一套套新的财务模式和财务方法，成功地躲开了深度审查”。以至于包括美国的监管部门、消费者都无从知道如心脏导管等医疗器械的真实价格、真实成本。
美国的医疗器械制造商不仅斥巨资投入到对美国国会和监管部门的游说，而且还积极赞助医疗机构，以至于医生对于需要使用医疗器械的患者往往开出的是选用最贵（却未必匹配）的器械。因此造成的大量医疗灾难事故，患者很难合理维权。
有意思的是，美国各地的救护车也从过去的免费式服务，在2000年后转向了收费服务，最终演化为由资本主导的两家公司把持的赚钱生意。养老等医疗护理、健康服务业务，近年来也成为资本觊觎的热门业务。
** 健康保险和医院：从慈善到生意的蜕变 **
在美国，健康报销最初是慈善性宗教团体推出的服务。在20世纪30年代，就有三百万人与名为“蓝十字计划”的协议签约。到了1955年，购买健康保险的美国人超过了60%。“蓝十字计划”至此仍然是非营利机构，具有显著的慈善性质，所有参保者无论年龄多大、疾病多重，费率都相同。
20世纪50-60年代，商业保险机构开始大举进军医疗保险市场，推出了更具诱惑力的医疗保险，收费更高，但确实保障水平更高。其目的在于逼垮公益性的蓝十字计划，或是让其也变成商业保险。到了20世纪90年代，蓝十字计划终于妥协，因此进入了股市，以筹资弥补亏空。医保公司的经营思路因此发生转变：不再致力于通过谈判来降低医疗服务、医药和器械价格，而是面向最有能力缴纳高额保费的客户提供充足报销的机会，以留住这些高净值客户，比如美国知名高校、华尔街知名投行、美国联邦政府一级的雇员，而对于那些普通客户，则设置很高的免付门槛。
《美国病》书中也叙述了美国的医院行业在20世纪晚期发生的类似转变：从非营利机构转向营利机构，将医生处方、器械检查等职务营收与医生收入挂钩；医生如果许可中低收入医保客户获得个人免付、医保报销的待遇，其自身收入会受到影响。不仅如此，医疗机构获得咨询公司、医保公司的指导，全面调整了医疗服务流程中的价格安排，许多项目的收费变得几近离谱，同样的输血、输液、注射服务，会被划入不同等级，最高可能被收取数百美元甚至数千美元。老老实实遵循新的收费价格安排，为医院、医保机构牟取利润的医生，会获得可观的绩效奖金，否则不仅会因新的薪酬方案而被削减工资收入，而且也难以在考核中过关，难以保住自己的饭碗。
书中以实例列举指出，大型医院施行的手术，越来越多的被转向医生多点执业所开办的治疗中心：这些治疗中心会在手术前，要求病人签署一堆签字的文件，收取相当高昂的费用。道理很简单，医生多点执业开办的治疗中心，像创业企业一样由风投机构注资，必然要追求高额的投资回报。
书作者指出，在美国，经由套路组建的医院集团，“以合并为手段，提供更加无缝而协调的医疗服务”，理论上可以通过联合采购而降低药品和设备价格，但与资本的密切合作、又与医保机构、药企、医疗器械厂商的密切关系使之强化了利润动机。这种情况下，越来越多的医院集团事实上削减了行业内的竞争，变成集体抬价、追求过度治疗和高额收费的实体。
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